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ESSENCE-Q-REV Child Japanese/日本語
Johnny Kerr
2024-10-06T10:20:46+01:00
ESSENCE-Q-REV Child Japanese/日本語
"
*
" indicates required fields
Step
1
of
2
50%
ESSENCE-Q-REV
お子さんの名前
*
年齢
*
Please enter a number greater than or equal to
0
.
子どもの生年月日
*
日
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1
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1922
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性別
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記入した人
*
子どもとの関係
*
記入した日付
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1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
以下の項目を読んで、当てはまるものを□の中に記入してください。
あなたまたは他の誰かが、その子どもの以下の点について２、３か月以上心配したことがありますか?
1. 発達全般
*
はい
たぶん/すこし
いいえ
2. 運動発達
*
はい
たぶん/すこし
いいえ
3. 感覚反応（例えば、触れられること、音、光、におい、味、熱い、冷たい、痛み）
*
はい
たぶん/すこし
いいえ
4. コミュニケーション、言葉、喃語
*
はい
たぶん/すこし
いいえ
5. 活動（活発すぎる／受け身的すぎる）や衝動性
*
はい
たぶん/すこし
いいえ
6. 注意、集中、「聞くこと」（聞いていないように見える）
*
はい
たぶん/すこし
いいえ
7. 社会的な交流、他の子どもへの興味
*
はい
たぶん/すこし
いいえ
8. 行動（反復的である、日課や決まった手順ややり方にこだわる、など）
*
はい
たぶん/すこし
いいえ
9. 気分（落ち込む、はしゃぎすぎる、ちょっとしたことでいらいらしやすい、急に泣き出す）
*
はい
たぶん/すこし
いいえ
10. 睡眠
*
はい
たぶん/すこし
いいえ
11. 食べ物の好き嫌いや食事の仕方
*
はい
たぶん/すこし
いいえ
12. 発作（奇妙な動きや姿勢、視線が固定して動かなくなる、突然数秒間意識がなくなる、など）
*
はい
たぶん/すこし
いいえ
“はい” “たぶん/すこし“がある場合には、それについて詳しく書いてください。:
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